ASTHME EN RD CONGO ET EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE : UNE URGENCE SILENCIEUSE DERRIERE LES SIFFLEMENTS DANS LA POITRINE.

JOURNEE INTERNATIONNALE DE L’ASTHME 2026 Instaurée en 1998 par le Global Initiative for Asthma [GINA] en collaboration avec l’organisation mondiale de la santé [OMS], la journée internationale de l’asthme avait initialement un triple objectif : sensibiliser sur une pathologie largement sous-diagnostiquée, améliorer sa compréhension et optimiser sa prise en charge [1]. Dans cette perspective, les objectifs ont été élargis pour englober la promotion de la recherche et de l’innovation médicale sur l’asthme ainsi que le plaidoyer auprès des décideurs politiques en faveur d’un accès équitable à des soins de qualité pour tous les patients asthmatiques [2]. La question que l’on peut se poser en 2026, à l’occasion de cette nouvelle journée, près de trente ans plus tard, est celle de savoir : « Où en sommes-nous ? ». Le contraste est saisissant. Alors que la dernière décennie a révolutionné la prise en charge de l’asthme avec des algorithmes diagnostiques raffinés et des thérapies ciblées, -Anti-igE, anti-TSLP, anti-IL-4/IL-13, anti-IL-5/5R -, la morbimortalité évitable demeure inacceptablement élevée. Toutes les enquêtes épidémiologiques, des plus anciennes aux plus récentes, l’attestent [3-5]. L’explication de ce paradoxe varie cependant radicalement entre pays à revenu élevé, où l’enjeu est l’optimisation du phénotypage, et pays à revenu faible et intermédiaire, où l’accès même au traitement de fond demeure une urgence [5-10]. Dans les pays à revenu élevé, la prévalence de l’asthme dépasse celle observée dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En 2021, l’OMS et Global Burden of Disease rapportaient une prévalence standardisée sur l’âge supérieure à 10% dans plusieurs pays à revenu élevé, notamment en Australie, au Royaume – Unis et aux USA, avec des taux parmi les plus élevés au monde en Amérique du nord [6,7]. Les projections et données intermédiaires indiquent une stabilité globale de cette prévalence à l’horizon 2026 [5]. A l’inverse, les pays à revenu faible et intermédiaire présentent une prévalence globale plus faible, mais associée à un taux de mortalité disproportionné : 96 % des décès par asthme surviennent dans ces pays. Cette morbimortalité s’accompagne d’un gradient urbain–rural marqué ; les villes concentrant les prévalences les plus élevées [6, 8,9]. Cette distribution est également celle observée en Afrique subsaharienne, où la prévalence officiellement rapportée est parmi les plus basses au monde alors que les taux de mortalité standardisés restent comparativement élevés [6, 8,9]. Parler de l’asthme ce jour en RD CONGO et en Afrique Subsaharienne revient à soulever une double peine : une maladie bronchique chronique ayant un enjeu épidémiologique majeur et un système de santé en grande difficulté pour la maitriser [4,11-13]. Cette double peine s’explique par trois constats majeurs : un enjeu épidémiologique encore mal cerné, un exposome congolais et subsaharien particulièrement nocif, un fossé thérapeutique persistant [3-5, 14 - 17]. Des leviers d’action concrets restent néanmoins à notre portée. • Un enjeu épidémiologique majeur : incidence mal connue et mortalité sous- Estimée. L’OMS fixe le nombre des personnes touchées par l’asthme à l’échelle mondiale à 300 millions. Le taux de mortalité annuel est à 436. 190 personnes dont plus de 80% surviennent dans les pays à revenu faible et intermédiaire [1 – 7]. La R D COGO et l’Afrique Subsaharienne n’échappent pas à cette triste réalité. Il n’est malheureusement pas possible d’apporter des précisions sur le niveau exact de la morbi-mortalité. La revue de la littérature est pauvre sur le sujet ; les données à notre disposition étant globalement limitées à des études menées dans des grandes villes mais aussi confrontées à un sous-diagnostic [8-13]. La toux chronique est facilement orientée vers la tuberculose et la dyspnée vers la pneumonie, voire vers l’insuffisance cardiaque. Le manque d’outils diagnostiques contribue à l’errance diagnostique et participe au sous-diagnostic. La spirométrie, une technologie pourtant d’accès facile et retrouvée largement même en médecine libérale dans les pays à haut revenu, manque cruellement dans nos structures des soins. L’ensemble de ces situations majore le risque de sous-diagnostic et conduit à une sous – estimation de la morbi-mortalité réelle. La surmortalité liée à l’asthme, déjà élevée dans nos pays, demeure ainsi sous – estimée, bien qu’elle soit en grande partie évitable. Les chiffres de morbimortalité ne valent que confrontés au terrain. En RD CONGO comme dans le reste de l’Afrique subsaharienne, l’asthme n’existe pas hors-sol : son fardeau s’alourdit ou s’allège selon l’environnement dans lequel vivent les patients.   • L’exposome congolais et africain subsaharien : un facteur aggravant spécifique. En RD CONGO, comme dans le reste de l’Afrique subsaharienne, l’asthme présente des déclencheurs spécifiques [13- 17]. La pollution de l’air intérieur, liée à la cuisson par biomasse, - charbon de bois et bois de chauffe -, et à l’incinération des déchets à ciel ouvert, expose quotidiennement adultes et enfants à des concentrations à des particules fines PM 2,5 dix à vingt fois supérieures aux seuils recommandés par l’OMS. A ces facteurs s’ajoutent l’harmattan en saison sèche et la prolifération des moisissures en saison des pluies, la forte promiscuité et l’insalubrité de l’habitat, ainsi que les conditions de transport urbain : véhicules vétustes, surchargés et mal ventilés, exposant les passagers aux émissions de diesel, et embouteillages chroniques prolongeant l’exposition aux hydrocarbures. L’ensemble de ces particularités contribue à la genèse et à l’aggravation de l’inflammation bronchique. Les pneumallergènes, principaux pourvoyeurs de l’asthme allergique, notamment les acariens, les pollens, les animaux et les blattes sont fréquents. Cependant le bilan allergologique, en particulier les prick-tests, demeure quasi inaccessible [18,19]. A cet exposome délétère s’ajoute une autre vulnérabilité structurelle : l’insuffisance du plateau technique. Que se passe t’il lorsqu’un diagnostic d’asthme est posé, mais que l’arsenal thérapeutique de référence fait défaut ? • Un fossé thérapeutique quand le SALBUTAMOL [VENTOLINE®] devient le seul recours. Les recommandations de GINA, indispensables à une prise en charge optimale de l’asthme, ont une portée universelle, mais leur application ne l’est malheureusement pas [19 – 23]. Dans la majorité de nos structures de soins, le SALBUTAMOL inhalé [VENTOLINE®] demeure le seul traitement disponible. Les corticoïdes inhalés, pierre angulaire du traitement de fond, restent inabordables pour la plupart des patients : 10 à 15 dollars USD par mois dans des pays où le revenu mensuel moyen est inférieur à 60 dollars USD. Certains traitements nécessitent jusqu’à 107 jours de salaire minimum pour un mois de prise en charge. Dans ces conditions, la prise en charge se résume à la gestion des exacerbations : consultations en urgence répétées et recours fréquent à des cures des corticoïdes oraux ou à l’adrénaline injectable, avec leur cortège d’effets secondaires et des complications. Ce tableau, pour sombre qu’il soit, n’est pas une fatalité. Malgré la conjonction d’un exposome délétère et d’un accès limité aux traitements de fond, des leviers d’intervention réalistes et éprouvés existent. Leur mise en œuvre relève désormais d’une volonté politique. • Les leviers : former, équiper, adapter et éduquer. L’asthme est une pathologie qui peut se soigner avec des mesures de la prévention primaire et des doses faibles de médicaments. L’enjeu pour la RD CONGO et l’Afrique Subsaharienne n’est pas, à l’état actuel de la situation, la biothérapie anti-IgE ou anti-IL5, mais le schéma thérapeutique simplifié, le débitmètre de pointe pour détecter une obstruction bronchique et évaluer le niveau de sa réversibilité, et la chambre d’inhalation, même artisanale à partir d’une petite bouteille en plastique, pour garantir les dépôts pulmonaires du traitement inhalé ainsi que son efficacité. Pour cela, il nous faut agir sur quatre leviers : 1. Former. Une formation massive s’avère indispensable pour reconnaitre l’asthme, déterminer son niveau de gravité, initier la prise en charge et savoir orienter vers la structure des soins et/ou des professionnels requis. Elle s’adressera aux médecins généralistes, qui sont en première ligne dans la prise en charge, aux infirmiers et aux acteurs de santé intervenant dans les différentes communautés. Parmi les outils, doivent figurer les recommandations de GINA, le débitmètre de pointe pour la recherche de l’obstruction bronchique et le PRAM [Pediatric Respiratory Assessment Measure] pour graduer l’intensité de la crise et de l’exacerbation asthmatiques [24]. 2. Inscrire les corticoïdes inhalés à faible dose sur la liste des médicaments essentiels et négocier des génériques à prix coutant. Le traitement de fond doit coûter pour permettre à un plus grand nombre des patients asthmatiques d’accéder à cette thérapeutique qui intervient dans la prévention secondaire, jugule l’inflammation bronchique ayant un rôle central dans la pathogénèse de l’asthme, stabilise l’asthme et améliore la qualité de vie du patient asthmatique. 3. Intégrer l’asthme dans les programmes de lutte contre les maladies non transmissibles. Ce programme a été initié et est soutenu par l’OMS-Afrique. Parmi les maladies ciblées et auxquelles sera associé l’asthme figurent le diabète et l’hypertension artérielle. 4. Agir sur l’environnement. Il s’agit de faire la promotion de l’amélioration des conditions de construction des habitations axées sur la ventilation et la lutte contre l’humidité et intégrer la santé respiratoire dans les politiques urbaines. En conclusion, à l’état actuel de la situation, mourir de l’asthme en RD CONGO, comme dans le reste de l’Afrique Subsaharienne, ne semble pas être une fatalité alors qu’il s’agit globalement d’une mortalité évitable, résultat d’un diagnostic manqué, d’un inhalateur absent et d’une éducation non faite. Former, équiper, adapter et éduquer : quatre verbes pour que la double peine cesse d’être une fatalité. Car l’asthme ne devrait tuer personne. Pourtant, entre 1990 et 2019, les décès et les DALYS ont augmenté dans les pays à bas revenu, pendant qu’ils chutaient de manière continue dans les pays à haut revenu. Aujourd’hui, un enfant congolais asthmatique sévère a 44,8% de risque de ne jamais recevoir de corticoïdes inhalés, contre moins de 10% dans un pays à haut revenu. En cette journée internationale de l’asthme, notre appel s’adresse aux formateurs, aux ministères de la santé, aux partenaires techniques et financiers ainsi qu’à chaque soignant pour faire de l’asthme, un enjeu et une priorité de santé publique. Car respirer sans toux, sans difficultés, sans sifflement et sans peur est le premier des droits humains. Références. 1. World asthma day is organized by the Global initiative for Asthma [GINA], a World Health Organization collaborative organization founded in 1993. WWW.ginasthma.org. 2. World Asthma day. Global initiative for Asthma - Gina 2024. https://ginasthma.org/world-asthma-day-2024///: text =Asthma. 3. Kirenga BJ, Chakaya J, Yimer G, Nyale G, Van Gemert F, Mungenyi L, et al. 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